Waakzaam wachten of preventief chemo?

Bij zaadbalkanker in stadium 1, type nonseminoom adviseert de Nederlandse richtlijn waakzaam wachten. Naar aanleiding van nieuwe Deense onderzoeksresultaten hebben enkele grote centra in binnen- en buitenland de voorkeur gewijzigd naar het geven van één preventieve kuur BEP-chemotherapie. Het Erasmus MC Kanker Instituut is daar een van.

Patiënten met zaadbalkanker stadium 1, type nonseminoom, ondergaan meteen na de diagnose een operatie waarbij de zaadbal wordt weggehaald. Vervolgens houden de artsen in de gaten of de ziekte toch reeds was uitgezaaid. Dit gebeurt door regelmatig – in het begin iedere drie maanden – CT-scans te laten maken en bloedonderzoek te doen. Met drie of vier kuren chemotherapie wordt pas gestart als er uitzaaiingen zijn gevonden. Reden voor deze aanpak is dat een behandeling met chemotherapie zo goed werkt dat het op de uiteindelijke overlevingskans niet uitmaakt of je deze meteen geeft of wacht totdat de uitzaaiingen daadwerkelijk zichtbaar zijn op de scan.

Waakzaam_wachten_of_preventief_chemo.jpg

De kans dat de ziekte zich uitzaait varieert van 15% tot bijna 50%. Het percentage van 50% geldt als er onder de microscoop in de zaadbalkanker tekenen zijn van vaatingroei (lymfangioinvasie). Bij deze ‘hoog risico’ groep was tot recent de keuze ‘wachten en pas als er uitzaaiingen zijn de ziekte met vier kuren behandelen’ of ‘twee adjuvante kuren’. Een adjuvante kuur is een behandeling om de eventueel aanwezige microscopisch kleine uitzaaiingen die men nog niet kan aantonen, aan te pakken en te vernietigen. De helft van de patiënten die de adjuvante kuur kreeg, werd overbehandeld en bij hen waren de kuren dus eigenlijk overbodig. Veel centra in Europa kozen daarom voor waakzaam wachten.

Nieuwe inzichten

Wat heeft het Deense onderzoek aangetoond? Professor de Wit, als oncoloog verbonden aan het Erasmus MC Kanker Instituut: “De laatste jaren weten we dat bij patiënten met beperkt uitgezaaide zaadbalkanker drie kuren volstaan en als adjuvante behandeling volstaat één kuur. Er zijn nu twee keuzen. De eerste is: je wacht waakzaam en geeft drie kuren pas wanneer blijkt dat er uitzaaiingen zijn. De helft van de patiënten krijgt uitzaaiingen en de andere helft hoeft dus na de operatie geen chemotherapie. De tweede keuze is: je geeft een kuur adjuvant. Alle patiënten (met hoog risico) krijgen dan één BEP-kuur waarmee de microscopisch kleine uitzaaiingen weg zijn. Bij 2 procent van de gevallen blijkt een kuur niet voldoende en is alsnog verdere chemotherapie nodig. Het belangrijke van het Deense onderzoek is nu dat getalsmatig goed is vastgelegd dat veel vaker dan gedacht ook nog een aanvullende operatie nodig was na de periode van waakzaam wachten en de behandeling met drie of vier kuren. Ruim een kwart moest nog geopereerd worden om radiologisch nog zichtbare restafwijkingen na chemotherapie te verwijderen.

“Een operatie en de gevolgen daarvan kunnen zeer belastend zijn voor de patiënt”, legt de Wit uit. “Met name na een complexe verwijdering van restklierweefsel in de achterste buikholte kan bijna 75 procent van de mannen geen normale zaadlozing meer krijgen. Dit komt door beschadigingen aan zenuwtjes die daar liggen. Het sperma komt dan in de blaas terecht. Dat geeft voor beide partners een minder plezier gevoel en het is niet meer mogelijk om op de natuurlijk manier een kind te verwekken.”

Individuele afweging

De Wit: “Kortom, de onderzoeksresultaten maken de keuze voor waakzaam wachten beduidend minder vanzelfsprekend. Immers, tegenover drie kuren met 28% kans ook nog eens geopereerd te moeten worden, staat nu nog maar één enkele kuur chemotherapie. Die is weliswaar in de helft van de gevallen overbodig, maar biedt wel veel zekerheid. Bovendien verkleint deze kuur de noodzaak tot frequente controles en CT-scans in de eerste drie jaar. Veel mannen vinden de onzekerheid die de onderzoeken met zich meebrengen namelijk erg belastend.”

Heeft de patiënt ook wat te zeggen over zijn behandeling? “Uiteraard. We leggen elke patiënt de voors en tegens uit van de behandelopties. Dat is heel belangrijk, want de patiënt moet een informed choice hebben. Iedereen is anders: de een kan beter tegen onzekerheid van waakzaam wachten dan de ander. Bovendien spelen er vaak meer factoren een rol bij de behandeling van een patiënt. Wanneer hij bijvoorbeeld andere ziekten of een ziektegeschiedenis heeft, kan een chemobehandeling gecompliceerder zijn. Een richtlijn is dan ook geen dwingend voorschrift.”

Raadt u zaadbalkankerpatiënten die na de operatie een programma volgen voor waakzaam wachten aan alsnog chemotherapie te doen? De Wit: “Nee, zeker niet. De meeste uitzaaiingen doen zich de eerste drie tot zes maanden voor. Na deze periode is de afweging alweer anders. Het nieuwe voorkeursbeleid voor adjuvante chemotherapie geldt echt alleen voor de nieuwe zaadbalkankerpatiënten met hoog risico, dus met vaatinvasie in de tumor.”

Meer lezen?

Prof. Ronald de Wit

Prof. Ronald de Wit is sinds 1990 internist-oncoloog in het Erasmus MC Kanker Instituut. Hij heeft het wetenschappelijke artikel van de Deense onderzoekers beoordeeld. “Het onderzoek is goed te vertalen naar de Nederlandse situatie. Ook in Denemarken is er een mix van grote en kleinere, regionale ziekenhuizen. De ruim 1.200 patiënten van het onderzoek werden behandeld tussen 1984-2007. In 2012 zijn de onderzoekers met de gegevens aan de slag gegaan.”

Deel deze pagina via: